Mini AVR (Aortic Valve Replacement)

Valvulopathies aortiques

Deux affections majeures peuvent affecter la valve aortique : la sténose de la valve aortique (SVA, 'sténose' signifiant rétrécissement) et l'insuffisance valvulaire aortique (IA)
(RA = Régurgitation aortique).

Lorsque cette affection devient sévère et/ou symptomatique (provoque des symptômes), le meilleur traitement consiste généralement en un remplacement de la valve aortique (AVR = Aortic Valve Replacement = Remplacement valvulaire aortique). Dans certains cas très spécifiques, une valvuloplastie aortique (réparation) peut être pratiquée. Le terme 'mini-AVR' désigne un remplacement de la valve aortique, une chirurgie très peu invasive. L'incision et la lésion sont donc minimales.

Qui peut bénéficier d'un Mini-AVR ?

Tout patient nécessitant un remplacement de la valve aortique peut bénéficier de cette intervention mini-invasive.

Méthode du Mini-AVR

Traditionnellement, le remplacement de la valve aortique s'effectue au moyen d'une sternotomie médiane (= incision verticale de 25 à 30 cm sur la ligne médiane du thorax, suite à quoi le sternum est entièrement scié). Un Mini-AVR s'effectue par une incision médiane d'à peine 4 à 5 cm, et le sternum n'est que partiellement scié (hémi-sternotomie).

Une incision de 4 à 5 cm permet de visualiser l'aorte.

La valve artificielle est cousue en place à l'aide de la technique du parachute.

Résultats

Par rapport au remplacement de la valve aortique reposant sur une sternotomie médiane, le Mini-AVR offre des avantages qui dépassent l'aspect esthétique : 

  • Les patients ressentent moins de douleurs après l'intervention (thorax stable), ce qui garantit une meilleure fonction respiratoire au cours de la période postopératoire immédiate.
  • Utilisation moins longue du cœur-poumon artificiel
  • Ventilation artificielle moins longue
  • Moins de pertes de sang, donc besoin moindre de transfusions sanguines
  • Séjour plus court en service de soins intensifs
  • Hospitalisation de plus courte durée
  • Rétablissement plus rapide
  • Reprise plus rapide des activités quotidiennes et du travail

Entre mars 2013 et mars 2015, 166 Mini-AVR ont été pratiqués au sein de notre service. Aucun de ces patients n'a dû subir de conversion en sternotomie complète. Par rapport aux patients subissant une sternotomie complète pour un remplacement de la valve aortique, la durée de l'hospitalisation était raccourcie de 3,8 jours en moyenne dans le groupe Mini-AVR.

Conclusions

Outre l'avantage esthétique, cette technique mini-invasive comporte clairement d'autres avantages majeurs.
Ces avantages ne compromettent pas la survie à court et à long termes des patients, par rapport au groupe de patients ayant bénéficié d'un remplacement de la valve aortique par voie conventionnelle (sternotomie médiane).

Valves artificielles

On distingue deux types de valves artificielles : biologiques et mécaniques.

Les études cliniques montrent que les valves artificielles mécaniques ne sont ni meilleures, ni moins bonnes que les valves artificielles biologiques. En revanche, en raison de certaines spécificités, la valve artificielle mécanique convient mieux chez les patients jeunes, alors que la valve artificielle biologique convient mieux chez les personnes âgées.

  • Les valves artificielles mécaniques sont fabriquées en à l'aide d'un matériel résistant : plastique ou carbone et métal. Elles s'usent donc très peu et accompagnent en principe le patient durant toute sa vie. Le grand avantage de ces valves artificielles est donc leur durabilité. L'inconvénient est que le sang a tendance à coaguler sur du matériel étranger au corps, obligeant les patients à prendre toute leur vie de fortes doses d'anticoagulants, entraînant un risque de saignements et de limitations. Un autre inconvénient tient au fait que la valve est audible.
  • Les valves artificielles biologiques (bioprothèses) sont fabriquées dans un tissu animal (d'origine porcine ou bovine) qui a subi un traitement spécial et sont généralement fixées sur un anneau en plastique ; il peut également s'agir de valves issues de donneurs humains (appelées 'homogreffes'). Le problème de rejet ne se pose pas dans ce cas précis, car la valve artificielle se compose de tissu mort. Ces valves artificielles biologiques ont pour avantage majeur d'être silencieuses et d'éviter au patient la prise d'anticoagulants. L'inconvénient de ces valves biologiques est qu'elles sont moins résistantes que les mécaniques et qu'elles se calcifieront au fil des ans, entraînant de nouvelles fuites ou sténoses, nécessitant à terme un nouveau remplacement de la valve.

Avant l'intervention, votre chirurgien discutera avec vous du type d'opération, de réparation ou de remplacement (valve artificielle mécanique ou biologique) qui vous convient le plus.

Le remplacement de la valve artificielle dans un futur proche et lointain

Nous avons également recours, de façon limitée, au remplacement valvulaire sans opération à coeur ouvert. Cette intervention repose sur la technique de la cathétérisation cardiaque, qui consiste à amener, via un cathéter, une valve artificielle repliée vers la valve aortique malade. En termes médicaux, on parle d'implantation valvulaire aortique percutanée, c.-à-d. que l'on pose (implante) une valve artificielle à travers un petit trou dans la peau (voie percutanée). La valve artificielle est tout d'abord comprimée par une dilatation par ballonnet, puis est amenée en place sous forme repliée, avant d'être dépliée. Pour l'instant, cette nouvelle technique est essentiellement utilisée chez les patients âgés lorsqu'une opération à coeur ouvert est trop lourde ou n'est plus possible. Cette intervention porte le nom de TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation).

Les valves artificielles mécaniques et biologiques présentent chacune des inconvénients. Une valve artificielle fabriquée à partir des cellules mêmes du patient constituerait une alternative intéressante. Les chercheurs développent actuellement une nouvelle génération de valves artificielles reposant sur la technologie d'« ingénierie tissulaire », utilisant du matériel endogène (cellules du patient). Ces recherches sont encore en phase expérimentale et les applications pratiques ne sont pas attendues avant longtemps.

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